談及糖尿病，作為繼腫瘤、心血管疾病之后第三大威脅人類健康的慢性病，被認為是未來五年互聯網醫療需要攻破的主要難題。目前我國有2型糖尿病患者近1億人，而真正接受治療的患者血糖達標率僅30%左右。

為深化落實2017年1月國務院印發的《“十三五”衛生與健康規劃》，由中華醫學會、中華醫學會糖尿病分會主辦，重慶市醫學會承辦的中華醫學會糖尿病學分會第二十一次全國學術會議于2017年11月22日在重慶召開。圍繞“協同創新，融合發展”的大會主題，11月23日下午隆重召開了由智云集團主辦的專題論壇。論壇現場專家云集，論題精彩。緊扣“互聯網環境下慢病的一體化管理探討”這一熱點，健康報社總編輯羅剛、東南大學附屬中大醫院的孫子林、金暉兩位教授、上海同濟大學附屬東方醫院的馮波教授以及昆山第一人民醫院的鐘紹教授，先后和與會者分享了他們的獨到觀點與臨床實踐。

大會開篇，健康報總編輯羅剛即對“互聯網+”環境下的一系列慢病管理政策進行了深刻解讀，以展望未來可能的政策走向。隨著近年來“互聯網+”概念深入人心，國務院及衛計委相繼頒布了多個慢病防治政策，其中尤其強調互聯網及移動技術在慢病管理領域的應用。因此，如何將傳統的糖尿病管理模式和互聯網及移動醫療技術相結合，或許是未來解決糖尿病防治難題的方向之一。

孫子林：互聯網及移動醫療對糖尿病管理的價值

中國作為糖尿病大國，每年用于糖尿病治療的費用就占了全國醫療總開支的13%。巨大的經濟壓力，加上極不平衡的醫療資源分配，致使我國糖尿病管理效果一直不太理想，患者依從率低下，并發癥發病率也相當高。

隨著互聯網技術和移動醫療的深入發展，中國糖尿病管理進入了新的階段。各大醫療機構開始借助信息化、AI等互聯網技術，探索新的糖尿病管理模式。

東南大學附屬中大醫院孫子林教授在會上指出，目前中國糖尿病管理共有三種模式：“院內院外一體化”、“線上線下一體化”和“三級社區一體化”。這三個基于互聯網的一體化糖尿病管理新模式未來在加強患者自我管理能力、改善醫患關系、提高糖尿病管理質量方面有著重要的意義。

但同時，這種新模式也面臨著一系列挑戰。例如，如何提高醫護人員對互聯網技術的掌握程度；如何說服醫院之間對患者信息進行聯網互通；如何讓社區醫生主動提升醫療專業管理水平等等。這些都是新型糖尿病管理模式需要解決的問題。

金暉：院內院外一體化管理糖尿病臨床實踐分享

糖尿病的管理分為院內的規范管理和院外的自我管理。很多糖尿病患者在住院期間，血糖水平在醫護人員的幫助下可以得到很好的控制，但是出院以后，因為缺乏自我管理意識和能力，血糖管理一塌糊涂。東南大學附屬中大醫院內分泌科，針對目前糖尿病院內外管理所存在的問題，探索出了一套院內院外一體化糖尿病管理模式。

醫院利用智云醫匯和掌上糖醫的慢病一體化管理，不僅對住院患者進行了更全面、有效、精準的管理，更對患者的管理從院內延伸至了院外。醫生通過掌上糖醫院外管理平臺，對出院后的患者進行在線遠程管理、監督和指導。患者若發現病情有變，可在患者端及時向在線醫生反饋。同時，患者還能在掌上糖醫的患者平臺持續接受系統的糖尿病遠程教育。

東南大學附屬中大醫院在2017年6-8月期間，借助智云旗下兩大管理平臺，對30名2型糖尿病患者進行了為期3個月的跟蹤隨訪管理。實踐證明，院內院外一體化管理能填補患者從院內到院外的空窗期，患者出院后血糖達標率明顯提高，自我管理能力顯著增強。

馮波：線上線下一體化管理糖尿病臨床實踐分享

隨著移動醫療技術的發展，糖尿病管理除了橫向的院內和院外管理，還有縱向的線上和線下管理。

患者線下門診隨訪及教育是目前糖尿病管理的主流模式。這種傳統的線下管理方式，由于就診時間短，缺乏監管，患者血糖監測、藥物治療和定期復診的依從性差等問題，糖尿病很難得到有效的控制，容易引發醫患矛盾。

各種移動管理工具（糖尿病院外管理APP）的誕生，無疑便彌補了純線下管理的不足。患者和醫生，通過手機終端連接，醫生可以遠程對患者進行管理和教育，患者可以隨時向醫生尋求幫助。醫生和患者之間的溝通多了，醫患關系自然也得到了明顯的改善。

東方醫院內分泌科近年來利用掌上糖醫移動管理平臺，再配合定期的線下教育，對糖尿病患者實施了線上線下一體化管理，不僅增強了醫患之間的溝通，還顯著提高了糖尿病患者出院后的血糖達標率。

鐘紹：三級醫院和社區一體化管理糖尿病臨床實踐分享

由于醫療資源分配不均，社區醫院對糖尿病的管理能力不足，目前三級醫院仍然是糖尿病防治工作的主力軍。但是，三級醫院每日就診量大，醫療資源又有限，很難對糖尿病患者進行個體化的管理和教育。

如何發揮三級醫院和社區醫院的聯動作用，利用三級醫院的醫療資源，搭建醫聯體網絡，帶動社區醫院的糖尿病管理能力，以支撐分級診療的開展，改善和提高社區患者自我管理的意識和能力，顯得至關重要。

江蘇地區、尤其是昆山第一人民醫院，對三級醫院和社區一體化糖尿病管理進行了積極探索。據昆山第一人民醫院的鐘紹教授介紹，近年來昆山社區醫院的醫生定期到三級醫院參加培訓，以提高糖尿病診療能力，同時三級醫院的醫生也定期前往社區醫院坐診查房。

通過這種方式，三級醫院和社區醫院的資源得到了合理分配，不僅提升了社區醫生的糖尿病專業技能水平，還提高了社區患者的知曉率、就診率和達標率。

另外，互聯網環境下的慢病一體化管理平臺，對三級社區一體化管理糖尿病也有著重要的促進作用。昆山第一人民醫院借助智云旗下的互聯網平臺，正是以在線直播的方式對糖尿病患者進行遠程教育，讓社區醫院篩查出的患者轉診至三級醫院獲得規范的治療。

“收集全面的醫療數據，通過獨特算法對大數據進行分析，給醫院管理者、醫生以及護士輸出輔助性的決策信息，才能從根本上幫助醫療機構在醫療效果、病人安全、成本優化以及醫院系統管理效率上得到提升。”智云集團介紹道。“希望隨著不斷進化系統、革新技術，智云的醫匯系列醫院SaaS平臺和掌上糖醫院外管理系統，能幫助更多用戶實現高效的數據互聯和決策輔助，為患者提供更優質、安全的醫療服務保障。”